医保机构之间严重缺乏竞争

　　主持人：我有这样一个设想，假如说我们在北京有很多家医保机构可以选择，每个医保机构他的员工收入跟他会员的人数挂钩，就是说我们可以选择医保机构，假如他服务十万人，一个医保机构只有一万个会员加入，这个十万人医保机构工作人员应该有更好的待遇，更高的薪水。

　　唐钧：这个我同意。 主持人：这样让医保机构之间形成一种竞争利益的竞争，对他们服务好的机构有一个比较好的激励。 唐钧：对。

　　主持人：这样的话可能患者选择的时候更轻松一些，看哪家医保机构服务的人员最多，可能是最值得信任的。

　　唐钧：对，我觉得这是一个好主意。还有一种模式，就是完全的私人保险模式，在美国来讲是这么一种模式，他是世界上独一无二的。美国模式是企业主雇人，雇一个人就必须给他到私人保险公司买一份保险。但是他跟德国的模式正好相反，如果企业主帮你买保险的话，除非你是我这个企业里非常重要的人物、中层以上的管理人员，一般的员工他会找一个最便宜的保险公司，所以这一点他跟德国模式完全不一样。没有单位的，在国际上的讲法叫自雇者，自由职业者，写小说的，或者唱歌的，一般都是自由职业者，这些人你自己到保险公司买。政府管什么呢？政府管退休的人，管老人，还有管穷人，从理论上来讲这个也很圆满，但是往往在缝隙之间漏洞也很多。在美国这样的制度之下有三千万到四千万人没有任何保险，是不敢生病的，所以美国的制度在世界上大家都认为是最不好的制度，这个模式也是最不好的模式。美国自己很多专家学者也是批判他这种制度，我看到有本书上有一幅画，一个很好玩儿的小孩趴在那跟大家说欢迎到美国来，下面有一行小字说美国是除南非以外，唯一一个不给自己的国民搞国民保险的国家。美国为什么会形成这样一个局面呢？比如说克林顿想搞国民保险，但是他搞不起来，在国会中是通不过的，为什么这样？因为美国医药届的势力很大，据说他们要占到全部GDP的六分之一，举足轻重，所以在美国全民保险老是通不过，有这样一个问题在里面。当然现在我们已经很清楚了，卫生部的领导也说我们不会搞美国模式，但是在原来那一段时间咱们有点糊里糊涂，有很多人主张市场化，所以咱们走的是一个比美国模式更不好的模式，因为美国模式向私人机构买保险，私人机构毕竟还有一个市场竞争的问题，咱们中国是没有竞争的市场，是一个绝对的卖方市场，供方的市场，所以中国原来的模式比美国模式还不如。

　　中国原来的模式比美国模式还不如 主持人：实际上中国是双重的垄断，医保机构的垄断，然后医疗机构的供不应求造成了事实上的垄断，虽然表面上看不是垄断的。

　　唐钧：但是反过来讲，他是一种技术和实力上的垄断。

　　主持人：大的医疗机构，像北京没有说很明显的垄断，实际上在地方，一个省，一个市，一个县最好的医疗机构就是一家，才造成了事实上的垄断，所以现在在这种情况下，指望患者得到更好的服务，或者享受到更好的福利，那是非常困难的。

　　咱们这一次两会期间政府工作报告里面有一些医改方面的思路，从你的理解，这些报告里面提到咱们将来的思路大概会是一个什么样的路径呢？

　　唐钧：现在讲这个问题很冒险，为什么呢？因为整个医改方案没有出来，据说应该在两会以后估计三月底或者四月初出来。希望是这样，因为已经拖了两三年了，起码05年中到现在，拖了这么长时间。现在讲，我只能说是我根据十七大的精神，根据两会的精神我自己的一些推测，说错了的话还是看医改方案，因为医改方案是要交给老百姓讨论的。所以我要呼吁民众，一定要关注，因为这个跟你切身利益相关的，你一定要积极的加入这件事。从现在来看，大致上是这么一个思路：已经明确了四大块，第一块是公共卫生服务，第二块是医疗保障，第三块是医疗服务，第四块是药品流通，这么四块的一个改革。公共卫生服务包括防疫、传染病预防，加上健康教育等等。在这块应该说已经明确了完全由政府投入，也就是说将来打防疫针是政府掏钱了。在施上我觉得还是要依托社区健康服务中心。还有妇幼保健这一块，我觉得也是政府掏钱了，这个明确了。第二块医疗保障，医疗保障大概是这么一个思路，首先拿新农合把所有的农民都框进来，现在已经框到86%了。其次职工医疗保险，也叫城镇职工基本医疗保险。刚才讲了疾病的风险是从你生出来开始一直到死都有需求。职工这块有很多遗留问题，孩子没有保险，以前没有工作的老人没有保险，现在下岗失业后，如果没有退休资格可能你也享受不到医疗保险。现在要办一个城镇居民基本医疗保险，这一块我觉得是克隆新农合的经验，家庭自付一部分，政府自付一部分搞这一块。从理论上来讲这三块能够整个社会居民框进去。框进去以后整个的情况就非常明了，大致能算出来一年有多少人生大病，一年有多少人生一般伤风感冒的病，统计出来政府就比较明白，然后逐步的往里面投入。现在的投入今年是一千多个亿，两会上程部长说，去年有330亿还没花出去，今年可能投入800亿，这样就是1100多亿投入进去。以后的投入可能会包括公共卫生这一块。

　　医疗救助应和社会保险结合起来

　　唐钧：另外穷人怎么办？穷人即使是自己交一部分也交不起。比如说现在的低保，《城市低保条例》里面说怎么计算城市低保的资金，他里面就没有医疗这一块，所以另外搞了一个医疗救助，城市也有，农村也有。医疗救助跟主体制度，社会保险这一块要结合起来，有的地方比如说像重庆的经验实行无缝链接.比如说一个比较穷的低保户，政府首先给他交了十块、二十块入围的费用，就参加了新农合了。然后给新农合给他看病的时候有一个五百块、六百块的门槛，这五百块、六百块对于贫困户是出不起的，医疗救助先出了费用然后再到新农合报销。从社会救助这个角度来讲可以给他报销两千块钱或三千块钱，再加上新农合就比较好了。我看到一个例子，一个老人得了脑溢血花了10250块钱，但是可以报10000左右，但是还有一点尾巴，我觉得应该用慈善的方式最后解决。前天在中央电视台做一个节目讲慈善，我觉得中国应该把眼光投入更多的患者，因为疾病在任何一个社会都是排第一号的。这样在理论上来讲还有一个层次，一个是首先是三大块，保险和准保险，因为保险是强制执行，社会保险一定是强制执行的，我觉得将来你要达到百分之百还要强制，要不然有病你加入，没病你就走了，这个保险制度就实行不下去了。

　　医疗费用太高保险再好也没用

　　唐钧：医疗这块实际上是一个重点，如果医疗这一块费用太高的话，保险再好也没用，支付不起。你不能降低一般医护的收入水平，咱们不说红包，也不说你卖药后面塞进来的钱，但是整体上要明确的是医护人员的收入。不能从医院的经营中挣钱花。医药分开以后，医院不是靠卖药挣钱。以前医护人员，尤其是医生的收费是很不合理的。我做过一次胆囊摘取，整个医疗费是一万块钱，但是九千块钱是药费，一千块钱是手术费用，当然我做的比较早一点，是98年时候的事。实际上很不合理，医生做一个手术的钱，在人工方面应该提高，这个提高应该由政府来弥补，而不是把它转加到老百姓头上。所以我觉得在这方面要想降低医疗服务的费用，解决看病难的问题，除了医药费用以外，在保持医护人员的收入水平，甚至提高他的收入水平上，政府的财政也应该是起绝对性作用的。